본인 |
본인 신분증 (주민등록증, 여권, 운전면허증, 공무원증 등 사진이 있는 것) |
배우자 / 직계존비속 / 배우자의 직계존속 |
발급 요청자 신분증, 가족관계증명서 (주민등록등본), 환자동의서 (자필작성서명, 14세 미만 제외), 환자 신분증 사본 (17세 미만 제외) |
환자가 지정한 대리인(보험회사 등) |
신분증, 환자의 자필서명 동의서 (의료법 시행 규칙 별지 제 9호의 2서식), 환자의 자필 서명 위임장 (의료법 시행 규칙 별지 제 9호의 3서식) |
대리인(제 3자) |
발급요청자 신분증, 환자동의서(자필작성 서명), 환자위임장(자필서명), 환자신분증 사본(17세 미만 제외) 14세 미만의 경우 동의서 및 위임장은 법정 대리인 작성(의료법 시행 규칙 별지 제 9호의 2서식), 법정대리인 의 자필서명 위임장(의료법 시행 규칙 별지 제 9호의 3서식) |
군복무중(친족) |
본인 신분증, 관계 확인 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등), 병적 증명서 또는 복부 확인서 |